לא יכול "לצאת מזה" – מה זה דיכאון קליני

בראשיתו הדיכאון הוא תפלות, כמין ערפל הצובע את הימים בצבעים עמומים, מחליש את הפעולות הרגילות עד שצורותיהן הברורות מתעמעמות בשל המאמץ שהן דורשות, ומניח אותך עייף ומשועמם ועסוק בלא הרף בעצמך".

"בשעת דיכאון חוסר המשמעות שבכל מעשה ובכל רגש, חוסר המשמעות שבחיים עצמם, נעשה ברור מאליו. במצב זה של היעדר אהבה, ההרגשה היחידה הנותרת היא היעדר כל משמעות".

אנדרו סולומון, "דמון של צהריים – אנטומיה של דיכאון", עמ' 14-15

דיכאון. נהרות של מלים נכתבו על הספק מחלה ספק מצב רוח כרוני הזה שהולך וכובש את נפשם ורוחם של כל כך הרבה אנשים – גברים, נשים וגם ילדים – בעשורים האחרונים. גם אני כתבתי, בין היתר, על המאפיינים של דיכאון אצל גברים, על מקצת מהשיטות לטיפול בדיכאון, על שאלון לאבחון דיכאון, על הסיכויים המוגברים של נערות ללקות בהתקף דיכאון חוזר (וגם לצאת ממנו) ועל מה שניתן לחשוב עליו כההיפך מדיכאון – הפסיכולוגיה של האושר.

אם תקלידו את המלים "מהו דיכאון קליני" בגוגל, תקבלו מאות אתרים שברובם יופיעו רשימות של סימפטומים, עובדות, נתונים ומלים שמתארים איך הדיכאון משפיע על החיים שלכם ושל הסובבים אתכם: כיצד הוא פוגע ביכולת שלכם ליהנות, לעבוד, לישון, לאכול. בכמה אנשים הוא פוגע. באיזה גילאים. מה הסימפטומים העיקריים של דיכאון ובאיזו דרגת חריפות ועוד.

מה שלא כתוב בכל האתרים האלה זה איך הדיכאון מרגיש מבפנים. וזו בדיוק הסיבה שאנשים שאינם בדיכאון לא מצליחים להבין אנשים בדיכאון, ומבקשים מהם "לצאת מזה".

כולנו חווים מצבי דיכאון – או "דיכי" – מפעם לפעם. מצבים של צער עמוק, ייאוש, חרדה מטלטלת או חוסר אמון מוחלט בעצמנו או בעולם. לפעמים יש גורם ברור למצב הרוח המנוחס הזה – איזה אירוע קשה בעבודה או בבית, אירוע חיים משמעותי (גם משמח) או שאולי מישהו אמר לנו משהו בלתי נסבל. אבל פעמים רבות מצבים אלה מגיעים אלינו משום מקום. לפתע אנו שמים לב שאין לנו כוח לכלום, שמשקל כל העולם על הכתפיים שלנו. שמה שנראה לנו אתמול מובן מאליו נראה היום כפסגה בלתי אפשרית לכיבוש. יגון קודר נוחת עלינו, ולעתים אנו לא יכולים לשים את האצבע מתי בדיוק זה התחיל ולמה.

אז אנו משתבללים לתוך עצמנו, או בולסים גלידה מול הטלוויזיה, או שוקעים למרה שחורה, או יורדים בקריאות שבר על בני הזוג – לכל אחד יש את האסטרטגיות שלו לנסות קצת להתרומם. אסטרטגיות שלרוב רק דוחקות אותנו עוד ועוד לתוך התסכול והזעם והרחמים העצמיים.

ואז לפתע – לאחר יום או יומיים או שלושה – אנו מתעוררים מחודשים. העננה חלפה.

אלא שבדיכאון היא לא חולפת. הכאב נהפך לכרוני.

דיכאון קונה לו שביתה גופנית בשמורות העיניים ובשרירים הממונים על זקיפות עמוד השדרה. הוא מכאיב ללב ולריאות ומכביד בלי צורך על פעולת התכווצותם של השרירים הלא רצוניים. כמו כאב גופני שנעשה כרוני הוא גורם לאומללות, לא מפני שאי אפשר לשאת אותו באותו הרגע דווקא, אלא בעיקר מפני שקשה מנשוא היה לדעת אותו ברגעים שחלפו, וקשה מנשוא הידיעה שגם ברגעים שיבואו אין לצפות אלא לכאב הזה. זמן ההווה של הדיכאון אינו חוזה שום הקלה מפני שהוא דומה לידיעה". (שם)

החוויה האישית שמאחורי הסטטיסטיקה

אז איך מרגיש דיכאון? מטופלים אצלי בקליניקה מדווחים על דברים רבים ושונים בתכלית האחד מהשני. הסיבה לכך היא שמדע הפסיכיאטריה מנסה להכניס למודלים את מה שאינו יכול למעשה להיכנס לתבניות ברורות. הקטגוריזציה (מלשון קטגוריות) של בריאות הנפש היא חשובה: היא מאפשרת לנו – מטפלים ומטופלים כאחד – לתת שפה מקובלת ומובנת לתופעות ולתסמינים השונים שאנשים נוטים לחוות במצבים מוגדרים מראש.

כלומר, כאשר אומרים שאדם לוקה בדיכאון מתכוונים שבהסתברות כזו או אחרת אנשים נוטים להרגיש סימטפומים כאלה או אחרים, הרשומים בספר של הפסיכיאטרים. הסימפטומים שמופיעים בספר של הפסיכיאטרים הם התלונות שאנשים מדוכאים חזרו עליהן הכי הרבה פעמים, או הראו הכי הרבה פעמים בהתנהגות שלהם (ראו כאן את התסמינים של דיכאון לפי ספר האבחנות של ארגון הבריאות העולמי ה-ICD-10). לפי אותו היגיון, אם אותו אדם סובל מארבעה או יותר מתוך כל הסמפטומים האלה, מגדירים שהוא סובל מדיכאון חמור – או מאג'ורי. אם הוא סובל משני תסמינים מהרשימה אבל גם משלושה תסמינים אחרים, אולי יאבחנו אותו כסובל מלקות אחרת – למשל הפרעה דו קוטבית (מאניה דפרסיה) או מהפרעת חרדה או מפוביה מטיסות. זה חשוב כדי להבין מה יש לו, לתת טיפול מתאים (תרופות, שיחות, טיפול התנהגותי) ולתת הערכה לגבי סיכויי ההשתלבות שלו בחיים החברתיים התקינים.

מה שההיגיון הזה מפספס זה את החוויה האישית של הדיכאון. כלומר, יכול להיות מצב שאדם סובל מתסמין אחד בלבד – למשל ייאוש עמוק, חוסר יכולת ליהנות, מחשבות טורדניות ורודפניות או ביטחון עצמי בגובה הדשא שגם כולם דורכים עליו עם נעליים מטונפות – אך הוא יהיה כל כך חמור ומשתק, שמצבו יהיה קשה יותר ממצבו של אדם אחר עמוס תסמינים, אך שכולם קלים ושהוא יכול להם.

הנה כמה דוגמאות למטופלים מדוכאים – כל אחד והדיכאון שלו*:

מטופל אחד, רווק כבן 30, שחווה התקף דיכאון שלישי בחייו, אומר שהוא לא שווה כלום. הוא יודע שזה לא נכון. הוא יודע שיש לו יכולות, שהוא היה תלמיד טוב, שהלך לו עם נשים, שכל מה שהוא רצה בחיים הוא הצליח לעשות. אבל עובדה שהוא בן 30, רווק, לא יודע מה הוא רוצה לעשות בחייו, עובד בעבודה שמשעממת אותו והוא אינו ממצה את יכולותיו בה, שהבוסים שלו צעירים ממנו ומוכשרים פחות ממנו, שהמשבר הקודם נמשך שמונה חודשים והוא בקושי יצא ממנו, והנה בקושי שנה וחצי אחרי הוא שוב תקוע בבוץ הזה, התרופות לא עוזרות בכלל למרות שהוא לוקח אותן כבר יותר מחודשיים ובכלל – אנשים סביבו ששווים פחות חיים חיים טובים הרבה יותר. מה שעובר לו שוב ושוב ושוב ושוב בראש זה עובדה אחת ויחידה: הוא כישלון! כישלון, כישלון, כישלון. והחיים הם חרא! חרא! חרא!

ψ

מטופלת אחרת, גם היא רווקה, בת 37, מובטלת וחיה בבית הוריה, מתקשה לשאת את הנוכחות שלי איתה בחדר. "אתה לא מצליח לעזור לי", היא כועסת עלי שוב ושוב, "אנשים ברחוב רואים את המצוקה שלי יותר משאתה רואה. אני סובלת נורא!", היא ממררת בבכי, ומיד מתעשתת על עצמה. בשנייה הבאה היא בוחנת אותי וצוחקת: "מה אלה השתיקות האלה שלך? אתה יודע שאני לא סובלת אותן".

המעברים המהירים האלה של מצבי הרוח שלה השאירו אותי בהתחלה חסר אונים. אם פניתי לילדה הממררת בבכי היא היתה הופכת כבר לאישה צינית ומרירה. אם פניתי לאותה אישה, היא נזעקה על כך שאני לא מטפל במצוקה שלה, שהיו לה מאפיינים ינקותיים (תלות, חוסר אונים, חוסר יכולת לשאת תסכול ואימה גדולה). את התחושה הזו – שאין מקום לכאב ולמצוקה שלה – היא מרגישה גם מחוץ לחדר הטיפול. היא מספרת לי כיצד אנשים ברחוב לא רואים איך הלב שלה דופק באימה. לא רואים שהיא הולכת להתעלף מקפיצות הסוכר שהיא סובלת מהן מפעם לפעם.

גם הוריה נחווים כלא קשובים מספיק ומרוחקים. "אמא עסוקה בעצמה כל הזמן, כשמדברים איתי ברחוב היא מתחילה לקנא. אני כבר לא יודעת למה להאמין". האמת שהיא לא מאמינה שמישהו מסוגל לשאת את התוקפנות שלה ולשרוד – ולכן היא דואגת להיות הראשונה ששוברת כל ניסיון של הזולת לעזור לה.**

ψ

מטופלת נוספת, בת 53, נשואה ואם לארבעה ילדים, התעוררה בבוקר של יום הולדתה ה-50 והרגישה שאין לה טעם לקום מהמיטה. לפתע כל חייה נצבעו בצבעים קודרים. עבודתה, הזוגיות שלה, הוריה המזדקנים, ומעל לכל – היא הבינה לפתע שהנה היא בת 50 והיא לא חיה את החיים שהיא חלמה עליהם. אך חמור ומייאש מכך – אין לה שום אפשרות לשנות אותם.

דיכאוניטיס וחרדניטיס

כבר כתבתי על העלייה החדה במספרים של אנשים שלוקים בדיכאון בישראל ובעולם בכלל. לפי סקר הבריאות הלאומי 2003-2004, 1 מתוך 6 ישראלים (17.6%) יסבול מהפרעה של חרדה או דיכאון בחייו (לוינסון, 2011). בצרפת, ניו זילנד, קולומביה, אוקראינה וארה"ב הפרעות של דיכאון וחרדה אי פעם בחיים נמצאו באחד משלושה (!) בוגרים. לפני 30 שנה בלבד המספרים האלה היו חצי ואף פחות.

מה שזה אומר לכאורה זה שהדיכאון והחרדה נמצאים בעלייה מטאורית. שאנו נמצאים בתקופה של אפידימיה: המגיפה של המאה ה-21 היא הדיכאון והחרדה.

ואולם זה לא בהכרח נכון. מצד אחד יש יותר מודעות לדיכאון ולחרדה כיום – וגם יש פחות בושה. אבל יש גם יותר בלבול: מתי בדיוק מאבחנים הפרעות חרדה ודיכאון ומתי אלו הפרעות אחרות או סתם מצב רוח ירוד.

לפני 110 שנים סבל הצייר הנודע פבלו פיקאסו שלוש שנים של רעב, יגון ובדידות – עקב התאבדותו של חבר קרוב והגירת האמן מברצלונה לפאריז. תקופה זו ידועה כ"תקופה הכחולה", שהתאפיינה בציורים בצבעים כהים וקרים, של אנשים שעל פניהם הבעה עגומה או אפאטית. בסוף התקופה הוא פגש אישה, התאקלם בחוגי האמנות בפאריז – וציוריו חזרו לקבל צבעים.

הדיכאון, לפיכך, היה קיים לפני 110 שנים גם בקרב אנשים יצירתיים ובעלי כישורים כפיקאסו. הדיכאון, למעשה, כנראה היה קיים מאז שחר המין האנושי.

הדיכאון אינו ההיפך מהאושר או השמחה. הדיכאון הוא ההיפך מהאהבה. הוא אובדן האהבה. אובדן האהבה בעצמנו, בעולם, באלוהים, בעתיד.

וזה מהות הדיכאון: אין אהבה – רק שנאה. אין עתיד – רק ריקנות. אין אהבה – אין למעשה כלום.

ψ

* מסיבות של סודיות ודיסקרטיות, סיפורי המקרה שאני מביא הם לרוב מטופלים שנמצאים לקראת סוף הטיפול או מטופלים לשעבר. הפרטים המזהים מטושטשים, וכך גם פרטים נוספים בסיפור. עיקר העניין נשאר.

** מסעוד חאן, תלמידו המסור של ד"ו וויניקוט, פיתח את מושג ה"אימה להתמסר לתלות" (1972). חאן התבסס על רעיונות של באלינט לגבי מצבים רגרסיביים ("השבר הבסיסי", 1968) ושל ניסיונות להימנע ממצבים אלה על ידי נסיגה למצבים דיסוציאטיביים (חאן, 1969. וויניקוט, 1963) או על ידי השתבללות (Encapsulation) אל תוך מצבים הגנתיים והימנעותיים (אנה פרויד, 1952). חאן מציע את הרעיון שהתנהגות רגרסיבית היא מצב הגנתי המופעל כתגובה לחרדה עמוקה יותר. כלומר, האדם נסוג באופן לא מודע להתנהגות ילדותית (רגרסיבית) כדי להימנע מלהרגיש את החרדה העמוקה המאיימת עליו מבפנים. ואולם הרגרסיה למצב הילדותי גם היא אינה נסבלת מכיוון שאז האדם חש ביתר שאת את חוסר האונים שלו ואת התלות שלו באחר.

לפי חאן, אנשים הנוטים לרגרסיות חמורות, נעים בין שני מצבים בלתי נסבלים: מן הקצה האחד הם נואשים להצלה על ידי אנשים חיצוניים, שלהם הם מייחסים תכונות כל יכולות – כמו שפעוט מייחס להוריו. ובו זמנית, כדי לעשות זאת הם צריכים להיות תלויים באופן מוחלט באותם "הורים". מצב פרדוקסלי זה יוצר בקרב אותם אנשים תחושת תלות איומה וקבועה שגורמת להם לקושי "להעז להיות הם עצמם" (חאן, 1969), ולאמונה בכך שאחרים אינם מסוגלים לשאת כהלכה את הצרכים שלהם.

כתגובה לפרדוקס זה מציע חאן רעיון וויניקוטיאני במהותו – להבהיר לאדם שמותר ואפילו רצוי לטעות, להיכשל, לשגות ולהתבלבל – ולמרות זאת העולם לא ייחרב. שלמרות העימותים – הקשר חזק יותר, משמעותי יותר, יציב יותר, בטוח יותר – ויימשך גם לאחר שהעימות יישכך. "הדבר הראשון שניסיתי לגרום לה (למטופלת) להבין", כותב חאן, "הוא הצורך בכישלון… מה שהכי תורם להתפתחותה הם העימותים בינינו, שבהם כל אחד מאתנו יכול לפתח את סגנון התוקפנות האישי של עצמו ולסבול את התוקפנות והכעס של האחר".

Khan, M.R. (1972). Dread of Surrender to Resourceless Dependnce in the Analytic Situation. Int. J. Psycho-Anal, 53:225-230