אתם נמצאים בעלטה שחורה. לא מצליחים לראות כלום מסביב. בזהירות אתם שולחים ידיים לפנים, מגששים את דרככם באפלה. מנסים למצוא מקור של אור. מנסים להבין היכן אתם נמצאים. הידיים שלכם נתקלות בחפץ קשה. הוא לא זז. שולחן? לפתע אתם שומעים רחש, ולהבה קטנה ניצתת במרחק. אבל האור מסנוור אתכם. נדמה שהוא רחוק מאוד. אתם שומעים קולות. נקישות של נעליים? אנשים? אוהבים או אויבים? האם הם באים לעזרתכם או לפגוע בכם? אינכם יודעים אם ללכת לכיוון האור או דווקא לפנות לאחור. בינתיים אתם תקועים במקום. האור הולך וגדל, ואתו גם גוברות נקישות הנעליים – והלמות הלב שלכם.
עתה נשאלת השאלה: האם אתם חשים תקווה או חרדה? התשובה תלויה, כמובן, במי שעונה אותה. יהיו שיאמרו: תקווה, בטח באים להציל אותי! אחרים: חרדה מטורפת – תמיד אנשים איכזבו ופגעו בי. ואחרים: פחד מהול בשמחה – יכול להיות שהאדם בא בטוב, אבל אף פעם לא מזיק להיות על המשמר. המדען יאמר: "תקווה או חרדה? לא יודע – אני צריך הוכחות מבוססות כדי להכריע בין השניים".
למה אני מספר לכם את כל זה? כי לפני שלושה שבועות פירסם העיתון של איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי (APA) מחקר הנותן הכרה לפסיכולוגיה הבינאישית כטיפול יעיל ומבוסס ראיות לדיכאון.
הממצאים היבשים של המחקר הם שטכניקה מסוימת – במקרה זה מדובר על פסיכותרפיה בינאישית – יעילה יותר בהפגת תסמיני דיכאון מאשר טיפול תרופתי בלבד, או טיפול בפלסבו, או טיפול בגישות טיפוליות אחרות. המטה-אנליזה נערכה על סמך 38 מחקרים שפורסמו במרץ השנה, ושנערכו על כ-5,000 מטופלים במערכות טיפוליות שונות. בנוסף, מטה-אנליזה שפורסמה ב-2007 ב- European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience העלתה תוצאות דומות.
הנה כי כן, נמצאו ההוכחות המבוססות לכך ששיטת טיפול שאינה כמותנית, אלא ששורשיה נטועים בגישות פסיכואנליטיות איכותניות, יעילה בדיוק ואף יותר משיטות טיפול אמפיריות, כמו פסיכולוגיה קוגניטיבית התנהגותית (CBT), או טיפול תרופתי בלבד.
המחקרים הראו ששילוב של הטיפול בפסיכותרפיה בינאישית עם טיפול תרופתי הוא היעיל ביותר. "תרופות ופסיכותרפיה כפי הנראה מטפלות בדיכאון בדרכים שונות, לכן זה לא מפתיע שיש כנראה סינרגיה ביניהן", אומר אחד ממחברי האנליזה. "הואיל ותרופה אנטי-דיכאונית משחררת מהסימפטומים, זה עדיין לא עוזר לך לפתור את המצבים החברתיים".
פסיכותרפיה בינאישית היא טכניקה מוגבלת בזמן שמטרתה לטפל במשבר בינאישי ספציפי ולבנות כישורים חברתיים, והיא מבוססת על האמונה שגורמים בין-אישיים יכולים להיות גורם משמעותי מאוד ביצירת בעיות פסיכולוגיות. בשונה מגישות אנליטיות אחרות, המוקד בגישה זו הוא בתהליך הבינאישי ולא בתהליך האינטרה-פסיכי, כלומר רק בתוך נפשו של האדם פנימה. הטכניקה פותחה כשיטת מחקר וטיפול בעיקר בדיכאון מאג'ורי, אך מאז הראתה יעילות בהפרעות אחרות גם כן.
ואולם טכניקה זו שייכת לזרם הרבה יותר גדול ומשמעותי בתוך העולם הפסיכואנליטי – זרם הפסיכואנליזה הבינאישית, מבית מדרשו של הארי סטאק סאליבן.
סאליבן היה ילד מבודד ודחוי חברתית. הוריו שמרו עליו מכל משמר, מכיוון שהם איבדו שני ילדים לפני שהוא נולד. בנעוריו אף אושפז סאליבן בבית חולים פסיכיאטרי עקב התקף פסיכוטי. עברו השאיר בו חותם: הוא גדל לפתח תיאוריה אשר הדגישה את חשיבותם של יחסי האנוש לאורך החיים לפיתוחה של אישיות בריאה. ולא פחות מכך: הדגישה את החרדה כגורם מפתח פתולוגי בעיצוב העצמי ובוויסות אינטראקציות עם אחרים.
אבל זה לא הסיפור. הסיפור כאן הרבה יותר משמעותי. מאחוריו מסתתרים זרמים תת קרקעיים עזים המונעים על ידי כוחות רבי עוצמה בעולם הרפואה בכלל והטיפול הנפשי בפרט. כוחות שמונעים גם על ידי אינטרסים כלכליים משמעותיים. כלומר, מיליונים רבים של דולרים.
בעשור האחרון העולם נהפך לפרטי יותר וכוחם של בעלי הממון והתאגידים גבר מאוד. תאגידים תפקידם להרוויח. תפישת עולמם מנוהלת לפי שיקולים של חקר ביצועים כמותני. מה שלא ניתן למדידה גם לא ניתן לכימות כספי. הצלחה נמדדת בכמה יחידות נמכרו ובאיזה מחיר, לעומת כמה חומרי גלם נקנו ובאיזו עלות. שביעות רצון העובדים תימדד גם היא במונחים מדידים. למשל, שווי האופציות המוענקות, דירוג העובד או המנהל בחוות הדעת החצי שנתית או דירוג החברה ברשימת החברות הנחשקות לעבוד בהן. מה שלא מכומת – לא קיים.
כך גם בעולם הרפואה ובריאות הנפש. לרע, אבל גם לטוב. ב-20 השנים בעולם, ובאיחור אופנתי בעשור האחרון בישראל, הבאז וורד היא "מבוסס ראיות". אל תדברו אתנו על שיקום בקהילה. דברו אתנו במספרים: כמה מיטות פונו במחלקות הסגורות, כמה ימי אשפוז נחסכו, כמה מתמודדים נקלטו בקהילה, כמה הם מרוויחים לשעה וכן הלאה.
בארה"ב התאגידית – ובעקבותיה בכפר הגלובלי כולו – הממשלות מעבירות את הטיפולים בבריאות הנפש לידי גורמים פרטיים, הטיפולים נהפכים לקצרים, ממוקדי ראיות ומחקרים, ושיטות טיפול הרואות באדם ייצור מורכב שאינו רק אוסף התסמינים והמחלות שלו הולכות ונדחקות לפינה. לראיה, האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי הציג באנליזה זו את הפסיכותרפיה הבינאישית כ"פסיכותרפיה שנעלמה מהעין". אחד ממחברי האנליזה אמר כי אני "תקווה כי המחקר יזכיר לקלינאים את הזמינות של הפסיכותרפיה הבינאישית".
אז עוברים לראיות – למה זה טוב? כי סוף סוף יש כלי מדידה. אם עד לפני עשור כל שירותי בריאות הנפש הציבוריים היו בידי הממשלה, ללא שקיפות, ללא נתונים ברורים, ללא פיקוח ראוי – כיום מחפשים (אבל עדיין רחוקים מלמצוא) שיטות להפריט שירותים אלה ולמדוד את ההצלחות והכשלונות שלהם בזמן אמת.
אז למה זה רע? כי הנתונים משקרים. לא, לא באמת משקרים. אבל מספרים רק חלק מהאמת. ולפעמים חלק מהאמת זה די שקר.
אחת המסות המעמיקות ומרחיבות הדעת על דיכאון שפורסמו בעת האחרונה, "דמון של צהריים", נכתבה על ידי אנדרו סולומון, שאינו איש מקצוע או מדען, אלא בן אדם מעמיק שסבל מדיכאונות קשים בחייו ולא מצא ספר שיסכם באמת את החוויות שעבר וכן יגיש מידע נגיש לגביהן, אז הוא כתב אותו. בהקדמה לספר, התייחס סולומון לעשרות המחקרים שקרא כהכנה לכתיבת הספר בנושא:
"מחברים רבים שואבים מן הנתונים (במחקרים) רוח מבחילה של נוקדנות, כאילו אם מראים שדבר מסוים קורה ב-82.73% מהמקרים הרי זה ממשי ונכון יותר מאשר אם מראים שהדבר קורה בכשלושה מקרים מתוך ארבעה. נסיוני מלמד שהמספרים המוצקים הם שמשקרים. העניינים שהם מתארים אינם יכולים להיות מתוארים בבירור שכזה". (הדגשה שלי – א"ש)
אז הסיפור כאן הוא שאיגוד הפסיכיאטריה האמריקאי לא פירסם מילה על סאליבן. אלא רק על הטכניקה שיצאה מתוך משנתו, ושניתנת לכימות ולמחקר. ומצד שני, האיגוד נותן סוף סוף תוקף מחקרי, ואף מציין כי הוא מבוסס ראיות, לשיטה טיפולית מבוססת זרם פסיכואנליטי (ולא רק קוגניטיבית-התנהגותית) כטיפול נוגד דיכאון. ואלה חדשות מאוד מאוד גדולות. הפסיכואנליזה והפסיכולוגיה הדינמית נהפכות למדע.
האם יש כאן שינוי כיוון בזרמים התת קרקעיים? האם חברות הביטוח, קופות החולים, גופי המחקר והגופים הממנים מתחילים להכיר בפסיכואנליזה כשיטה בעלת תוקף מדעי? או אולי דווקא מנסים לכמת את הפסיכואנליזה?
התשובה – שוב – תלויה במי שעונה אותה.
עיניים פקוחות. מבט מפוכח על פסיכולוגיה 
הי
אייל יקר! אני אלמד השנה שיעור על סאליבן – בבית ספר לעבודה סוציאלית בתל אביב. זה כבר ניצחון פוליטי קטן קטן. סאליבן היה מרדן בלתי נלאה – אחת הבעיות איתו, היא שהוא סירב לדבר בשפה המקצועית המקובלת, סירב לאמץ ז'רגון פסיכיאטרי, ובוודאי ז'רגון פסיכואנליטי – פרואידיאני. לכן יצר שפה משלו (כמו סכיזופרן גאה). השיעור יתקיים עוד חודשיים – אני ער לעובדה שללמד את סאליבן המרדן – זה אוקסימורון כי הרגע הוא חמקמק, ומושגי העבר כבר לא רלוונטים ברגע שנהגו. ובכל זאת אחד המושגים המעניינים שסאליבן נתן לנו הוא 'ביטחון בינאישי' – התחושה (experience) שאני יכול לחשוב ולדבר בנוכחותך (אמא, מטפל, חבר) כי אתה תענה לצרכי ולא תפגע בי. זו אתיקה ופרקטיקה בעת ובעונה אחת. קופל
לגבי הדיון במדעיות והתוקף של מקצוע הפסיכולוגיה – המאמר של מר שדה אינו מציג לטעמי דעה השוללת את המחקר, הוא מעלה שאלות מעניינות ואפילו בוחר לציין את העובדה כי הפסיכולוגיה הבין אישית מקבלת תוקף מחקרי לטיפול בדיכאון (כפי שגם בחר להבליט בכותרת). אינני פסיכולוגית אולם אני עוסקת במחקר סוציולוגי – פוליטי. חלק מהשיח הטיפולי מוכר לי מתיאוריות המבקרות שיח זה ומאחר שגם אני שייכת לענף של מדעי החברה אני ערה לבעייתיות הרבה בקבלת כל מה שקיבל תוקף מדעי כמובן מאליו. אם הפסיכולוגיה לא הייתה ערה לשינויים ולביקורת עדיין היינו מוצאים את ההומוסקסואליות כהפרעה נפשית בתוך התנ"ך של הפסיכולוגיה – הDSM – ואני משוכנעת שגם לכך הוצג דאז תוקף "מדעי". לכן, ניתן רק לברך על כך שמתוך הפסיכולוגיה עולים קולות ספקניים. ללא הטלת ספק ספק אם האנושות הייתה משכילה לעצב עצמה מדי פעם מחדש.
ניתוח מאלף והתוצאות בהתאם. שווה לנסות .
לאיל שדה שלום רב.
תודה על המאמר המענין.
בענין הדיון על המדעיות של המקצוע שלנו ועל תוקף המדע, לעניות דעתי אתה משמיט את הקרקע מהתוקף המדעי של המקצוע שלנו. אם הבנתי נכון, אתה אומר חד משמעית שמחקר אין לו ערך רב.
שים לב שהקוד האתי שלנו אומר אחרת!!! כך שאתה מפר כאן את אחד מכללי האתיקה המקצועית שלנו.
בתחומים בהם טרם גובשו סטנדרטים מקצועיים מוכרים, יפעילו הפסיכולוגים שיקול דעת וינקטו אמצעי זהירות הולמים על-מנת להגן על רווחת לקוחותיהם. עליהם להקפיד על התעדכנות בידע מדעי או מקצועי רלוונטי הקשור לשירות שאותו הם מעניקים, לעשות שימוש נאות במשאבים מדעיים ומקצועיים ולהכיר בצורך בלימוד מתמיד.
בעבודתם המקצועית ינקטו הפסיכולוגים במאמצים מתמידים לשמור על מיומנות כישוריהם, על רמה סבירה של התעדכנות במיידע מקצועי ומדעי בתחום פעילותם, ויסתמכו על ידע זה בכל תחומי עיסוקיהם הלימודיים והמקצועיים.
במידת הצורך ירכשו את ההכשרה הנחוצה כדי להבטיח את טיב השרות לאוכלוסיות שונות, או שיפנו את הפונים אליהם לגורמים אחרים מתאימים.
לתשומת ליבך
בברכה
יששכר עשת
יששכר, תודה על תגובתך. דומני שהסקת מסקנה מעט כוללת מדי מרוח המאמר. איני אומר כלל ועיקר שלמחקר אין ערך – רב או מועט. ובעיקר לא אמרתי זו בצורה חד משמעית.
נהפוך הוא: המאמר כולו מתייחס לריבוי הגישות והדעות סביב הסוגיה שבפרק – האם הפסיכואנליזה ושלוחותיה הם בגדר מדע – סוגיה שיש לה דעות לכאן ולכאן, וטוב שכך.
קריאה מדוקדקת בבלוג שלי תראה כי אני משתמש במחקרים רבים ונתלה בהם כמקורות חשובים לידע ומידע.
ואולם, לעניות דעתי אין זו סתירה לוגית ו/או הפרה אתית לבחון בעיניים ביקורתיות ורב מימדיות את השדה המקצועי שלנו, ובכלל זה על היתרונות והחסרונות של עמידה באמות מידה מדעיות. בכלל זה, למשל (וזאת הבאתי כדוגמה במאמר), דה-הומניזציה וסימטומיזציה של מטופלים, הפרעות, מחלות נפש וגישות טיפוליות; נטייה להכללת בין היתר על סמך סטנדרטיזציה של תסמינים; עליית כוחן של חברות התרופות, על היתרונות והחסרונות שבכך; עבירות אתיות שכיחות בביצוע מחקרים ועוד.
הפילוסוף של המדע פול פייראבנד (Feyerabend) מתח ביקורת על שלטון היחיד שהמדע תובע לעצמו בעולם, שבו היה פעם מקום גם לאלכימיה, למעשי כשפים ולשאר פעילויות שנדחקו בכוח לשוליים, ושהלגיטימיות שלהן נרמסה על-ידי השליט החדש.
בגוף המאמר נתתי קישור למאמרו של פרופ' סם רקובר, "הלוגיה שבפסיכו: האמנם הפסיכולוגיה היא מדע?", וכך הוא כותב: "מאחר שהקשר מושג-תצפית בפסיכולוגיה הוא רופף, ומאחר שהמושגים המסבירים אינם אלא אנאלוגיות, קל להציע הסברים שונים ומגוונים לכל תופעה. כתוצאה מכך הפסיכולוגיה הניסויית ידועה בוויכוחים אודות כל ממצא. תחילה מופיע בספרות המקצועית תאור של תופעה מעניינת שמוסברת בעזרת השערה או תיאוריה מסוימת. לא חולף זמן רב ומתפרסמות וריאציות על התופעה, ואלו מוסברות בעזרת השערות חלופיות. הוויכוח נמשך זמן מה (בערך חמש עד עשר שנים) ודועך, לא משום שנמצא הסבר לתופעה הנידונה, אלא משום שההתעניינות פשוט מוסטת, כמו באופנה, לתופעה חדשה, לוויכוח חדש…"
אין זו שאלה של שחור לבן. אלא של הרבה מאוד אפור. יש יתרונות ברורים להימנות בתחומי המדע – סטטוס, רצינות, עומק, לגיטימציה, תוקף ותקפות – הם רק חלק מהם. אך יש גם החושבים אחרת. ויש מקום להקשיב גם להם.