מה ההבדל בין פסיכולוג לפסיכיאטר?

סבא שלי עליו השלום היה בכלל חקלאי, אבל הוא ידע את כל התנ"ך בעל פה. ככה היו מלמדים ילדים בימים ההם: על פה. מה ששיננת – ידעת. אני זוכר אותו ישוב תמיד בפינה אפלה ומוצלת בכניסה לבית הקטן שבה גידלה סבתא שלי את ארבעת ילדיו, וגם הם בתורם גידלו בו את ילדיהם. עד שהבית פקע מילדים, כלות וחתנים. אבל זה לסיפור אחר. סבא שלי אף פעם לא ישב בסלון, שתפש בערך חצי מהבית, ושתמיד נשאר מיותם. בשיחות הלא רבות שניהלתי אתו שלא על איך מגדלים מלפפונים (ואז לרוב זה היה על פוליטיקה או מורשת ישראל – הוא היה ימני ולאומן קיצוני), הוא היה מתבל את טיעוניו בפסוקים שלמים מהמקרא. את הדרך שבה אנו למדנו – עם מחברות וספרים – הוא אף פעם לא הבין.

מצגת זאת דורשת JavaScript.

לימים, כשהייתי מתמחה לפסיכולוגיה במחלקה הסגורה בבית חולים פסיכיאטרי, הרופאים הבכירים היו מצפים מאתנו – המתמחים בפסיכולוגיה ובפסיכיאטריה – לדקלם את כל רשימת התסמינים בכל פעם שהיינו טוענים לאבחנה כלשהי. בדיוק מאותה סיבה: מה ששיננת – אתה יודע. מה שלא- לא. אבל גם מעוד סיבה. מהרציונל שעליו מתבסס מדע הרפואה בכלל והפסיכיאטריה בפרט: דברו אתנו בעובדות. יש תסמינים – יש מחלה. אין תסמינים – אין מחלה. פשוט.

אז זהו, שזה לא כל כך פשוט. זה נכון אם מדברים בשפה הרפואית, הפסיכיאטרית. אם למשל לאדם מסוים יש קושי ליהנות מדברים, חוסר תיאבון, קשיי שינה, קשיי ריכוז, תחושות של ייאוש, מחשבות על התאבדות, ערך עצמי נמוך – אז אל נכון שהוא סובל מדיכאון. כעת רק נותר לקבוע מה דרגת הדיכאון והאם יש לו מאפיינים נוספים. אם לעומת זאת חלה הטבה מסוימת במצבו, והוא נהנה למשל מלדבר בטלפון עם ילדיו – מבחינה פסיכיאטרית פר-סה הוא כבר פחות בדיכאון. זו יכולה להיות סיבה מספקת לשחררו מבית החולים.

האם הוא עצמו מרגיש פחות בדיכאון? לא בטוח. האמת שסביר להניח שלא. מצבי רוח, כמו שכל בן אנוש יודע, נעים בגלים: הם עולים ויורדים. כמלות השיר: "פעם למעלה ופעם למטה, איך הגלגל מסתובב לו". אם נדבר בלשון פסיכולוגית, הוא חווה חוויית דיכאון – גם אם הוא לא נופל בהכרח בהגדרות של דיכאון קליני מאג'ורי (חמור).

אני קורא לזה לדבר בשפות שונות – לדבר בפסיכיאטרית, לדבר בפסיכולוגית ולדבר במשפטית. ובשורה התחתונה: הכי חשוב לפשט את הדברים ולדבר בעברית. ראשית לדברים הברורים: פסיכיאטרים הם רופאים, וככאלה הם מוסמכים לתת תרופות. פסיכולוגים – לא. אבל מעבר לכך, תפישות העולם שעליהן מושתתות הפרקטיקות של הפסיכולוגים מזה והפסיכיאטרים מזה אינן חופפות.

ככלל, הפסיכולוגים מדברים בתיאוריות של אישיות, נפש, קוגניציה ואגו – על הרבדים הרבים והשונים של התיאוריות הללו. חלקן מדעיות וחלקן, ובכן, נכללות בתחום של מדעי החברה. הפסיכיאטרים מדברים בשפה מדעית קונקרטית. של תסמינים, מדדים, מחלות ותרופות.  שני העולמות הללו לא תמיד מסכימים זה עם זה.

לינקין פארק / ("Numb") ("חסר תחושה"). רק תראו כמה כניסות כדי להבין כמה אנשים מזדהים עם התחושה הזו. אז זה דיכאון או לא? תלוי באיזו שפה מדובר

"הוא משקר לנו בפנים"

למה לדעת להבדיל בין השפות צריך לשנות לכם? אתן לכם דוגמה שמבהירה זאת. על ההבדל בין השפה המשפטית לשפה הפסיכולוגית ובין שתיהן לשפה הפסיכיאטרית.

הגיעו אלי פעם לפגישה משפחתית הורים של מטופל הלוקה בפגיעה נפשית לא פשוטה. עם או בלי קשר לפגיעה (לדעתי עם קשר)  המטופל נוטה להתנהגות פלילית שמסבכת אותו במעצרים ואת משפחתו, שהיא משפחה נורמטיבית ושומרת חוק מהיישוב, למצוא את עצמם באולמות מעצר, בבתי מעצר ובבתי חולים פסיכיאטריים. במהלך השנים הסבירו להורים המבולבלים והמיואשים שבנם מבין מה שהוא עושה, מסוגל להבין מהן רשויות החוק, מבדיל בין טוב לרע, היה כשיר לעמוד לדין בעת ביצוע מעשיו והוא כשיר לעמוד לדין בעת משפטו.

"אם הוא מבין מה שהוא עושה, ועדיין משקר לנו בפנים, אז החלטנו להרים ידיים. לוותר", אמרו ההורים בכאב ובכנות. "אין לנו כוח יותר. לא לבתי משפט, לא לשוטרים, לא לבתי חולים. אמרו לנו שהוא לא חולה. שהוא מבין. אז מה אנחנו יכולים כבר לעשות?"

"מה שאתם צריכים להבין זה שיש פה שני דברים שלא בהכרח תלויים אחד בשני", הסברתי למטופל ולהוריו. "יש את המישור המשפטי: החוק קובע תנאים מסוימים שבהם מוותרים לאנשים על עונש אם הם פגועי נפש. אבל החוק מחמיר – הוא קובע תנאים גבוהים ומחמירים ורק מי שפגוע מאוד בנפשו יקבל את ההקלה הזו. מי שפגוע קצת לא יקבל. מכל מיני סיבות, כמו למשל שצריך למנוע את זה שכל אחד יעבור עבירות ואז יגיד אני 'משוגע' – ויוותרו לו. אבל זה החוק. זה לא אומר שמי שלא 'חולה נפש' מבחינה חוקית – הוא לא פגוע נפש מבחינות אחרות. האמת, שאני חושב שהבן שלכם סובל מפגיעה נפשית לא פשוטה כלל".

גם הפסיכיאטריה היא עדיין לא מדע מדויק

אי אפשר לראות מתחת למיקרוסקופ עדות חותכת לכך שמישהו סובל ממחלת נפש. גם אין בדיקת דם שקובעת אם למישהו יש דיכאון, חרדה, סכיזופרניה או מאניה דיפרסיה. למרות שלא אתפלא אם ימציאו בדיקה כזו בעתיד הלא רחוק. התמודדויות הנפש הן עדיין תופעות המוגדרות באמצעות רשימות של סימפטומים אופייניים בצורה סטטיסטית, ולא לפי עדות ממשית ומדידה כזו או אחרת. בגלל זה אין מסקנה אחת חותכת לגבי מצב זה או אחר – למרות שינסו להגיד לכם אחרת. אין ערך מסוים קובע, כמו בהרבה מחלות גופניות למשל. הכל נתון לפרשנות סובייקטיבית. להבעת דעה. ככל שהבעת דעה זו מקצועית ומושתתת על ניסיון רב ככל שיהיה – היא, בסופו של דבר, הבעת דעה. לא יותר, לא פחות.

לשנן ולהכיר את העובדות זה חשוב ולפעמים קריטי. אבל צריך להבין על אילו עובדות מדברים ולא לערבב בשר וחלב (אם אמשיך את האנלוגיה המקראית). יש דיכאון מאובחן לפי ההגדרה הפסיכיאטרית, ויש חוויית דיכאון – ולא תמיד יש חפיפה בין השתיים. יש חולה נפש לפי ההגדרה המשפטית, ויש חולה נפש לפי ההגדרה הפסיכיאטרית, ויש גם חולה נפש לפי ההגדרות הפסיכולוגיות. ההגדרות האלה מכילות זו את זו, אך לא חופפות זו לזו – ולעתים הן אפילו מנוגדות זו לזו.

אם הפסיכיאטר אומר לכם שקרוב המשפחה שלכם אינו סובל ממצב מוגדר כלשהו – או אפילו לא זקוק לתרופות – אין זה אומר שהוא לא זקוק לטיפול. באותו אופן, אם מבחינה משפטית או לצורכי שיקום יקירכם לא עומד בתנאים המאפשרים לו לקבל הטבות או סל שיקום או נכות, אין זה אומר שהוא לא זקוק לתמיכה מקצועית או לתמיכה שלכם.

2 comments on “מה ההבדל בין פסיכולוג לפסיכיאטר?

  1. אהבתי את הדברים. נראה שיש לך ראש פתוח ואנסה להביע את עמדתי. לדעתי חשובה מאד למטופל אופן ההתבוננות בו. אם אתה מתייחס אליו כאדם חולה, זה משפיע על ההתייחסות שלו לעצמו. זה יוצר איזו נבואה שמגשימה את עצמה. במיוחד במצבים חשופים כמו נגיד תנודות במצב רוח. במצבים כאלה אדם הרבה יותר רגיש לסוגסטיה. אז אם הוא מגיע אליך סוער, ואתה למדת בעל פה את התאוריה על הפרעות אישיות או מחלות נפש אפקטיביות, ואתה מאמין שמדובר בתורה מסיני, כמו זו של סבא שלך, אז לא יעזור בית דין. כמה שאתה לא מקצועי, המטופל ירגיש בזה, ממש כמו ילד קטן שמרגיש את המצוקות של הוריו. ואז יכולים להתרחש תהליכים לא מודעים כמו בין ילד להוריו- או שהילד- קרי המטופל, ינסה להסתיר ממך, אבא שלו, את המצוקה, כי אף אחד לא אוהב שמתייחסים אליו כאל חולה, או שהוא יפתח בך תלות מופרזת, יראה בך את הגואל רצון שלו, ולא יוכל להפרד ממך לעולם.
    אני חושבת שחשוב ללמוד את התורה הנכונה. מעדיפה בהרבה את התורה של סבא שלך ושלי מאשר את התורה הפסיכיאטרית ואת רוב התורות הפסיכולוגיות. אולי התורה הפסיכולוגית היחידה שקיימת היום ואני יכולה לחיות איתה בשלום היא של קוהוט וויניקוט המדברים על להיות עם המטופל, ללמוד מהמטופל, להקשיב למרחב הביניים בין המטפל למטופל, או יונג המדבר על המרפא הפצוע ועל הדיאלוג הלא מודע בין הפצע לריפוי- אצל המטפל ואצל המטופל. כך ניתן באמת להקשיב, להיות עם, ולרפא בלי להשליך על המטופל את התאוריה הפוצעת והמאבחנת שיוצרת פצע, הוי איזה פצע. אין פצע כואב יותר לחולה נפש מפצע התיוג.
    כואב להיות מתוייג, מקבע מאד, מעליב אפילו.
    בתורה מתייחסים טוב יותר למשוגעים מבפסיכיאטריה. בפסיכיאטריה זה כאילו פשע להשתגע. קושרים אותך מכריחים אותך לקחת תרופות מאשפזים בחרה מחלקות משקמים חרה מנדים מהחברה הפסיאודו נורמלית ובעיקר לא מקשיבים. פגשת פעם פסיכולוג שמנסה להקשיב לחוויה הפסיכוטית בלי להבהל ובלי להשליך את השיגעון שלו על זה של המטופל? אני עוד לא. אשמח להכיר. בינתיים אני נאבקת במטפלת הפרטית שלי כבר 8 שנים עוד מעט כדי שלא תפחד מהשיגעון שלי ושלה ותוכל סוף סוף לשחרר אותי מטיפול ארוך, תלותי, דביק, כואב ומעייף
    השתפכתי קצת. ככה זה כשלא מצליחים לישון בלילה כמו שצריך. ככה זה כשכואבת הנפש.
    תודה על ההקשבה, אשמח להתייחסות. אני כותבת בשם בדוי כדי לשמור על חסיון.
    תמימי.

    • תמימי,
      ראשית תודה על דברייך שנראה שיוצאים מהקרביים, מהפצע, מהלב.

      אנסה לענות לחלק מהם.

      את כותבת שחשוב מאוד למטופל אופן ההתבוננות בו, הדרך שבה הוא נתפש על ידי אחרים ובראשם המטפל/ת שלו – לפחות לפי הערכתו. את צודקת. זו מהות הפסיכואנליזה. החומרים שעוברים בין המטופל למטפל וחזרה. ה"שיחה" שמתחת לשיחה. אלפי הדברים שעוברים לנו בראש כשאנו יושבים עם מישהו, או נמצאים בסיטואציה מסוימת – ומעצבים את הדרך שבה אנו חווים את העולם ואת עצמנו. אלה בדיוק הדברים שנחשפים בטיפול אנליטי רגיש.

      בין אלפי הדברים הללו שצובעים את הדרך שבה אנו מתבוננים על העולם נכללים ה"כינויים" שבהם אנו מכנים את עצמנו. כינויים אלה בהחלט מושפעים מהסביבה בה גדלנו וגם מתוצרי החברות – החברה. "אני נוטה למצבי רוח", "אני בטח טיפש", "אין לי זכות דיבור", "היא בטח שופטת אותי", "אני מקווה שהוא מעריך אותי" – הם מקצת מהצבעים הללו.

      חלק מהם, כמו שאולי שמת לב, נותנים הרבה כוח לאדם השני. מפתחים בו תלות. כמו שאת אומרת – יוצרים ממנו את הגואל רצון שלנו.

      אך האם זה מחויב המציאות? האם אנו נדונים להיות מנוהלים על ידי הדחפים, ההגנות, התפישות והאמונות שלנו?

      זרמים רבים בפסיכותרפיה טוענים שלא. ולא רק זרמים של יחסי אובייקט המדברים בין היתר על שני אנשים בתוך חדר הטיפול, ושוויניקוט נמנה באופן מסוים על זרם זה; וגם לא רק זרמים של פסיכולוגיית העצמי, שקוהוט הוא מפתחה הראשון, המדברים על הצרכים הבסיסיים להתפתחות של עצמי מתפקד ובריא.

      בהקשר זה ובהקשר לסוגיות שאת מעלה, כתב פיירברן, מי שלדעת רבים היה מייסד זרם יחסי האובייקט, על עוצמת הקשר האנושי ומטרותיו. פיירברן נדהם לגלות שילדים לא יוותרו על אהבתם אף להורים מתעללים ופוגעניים. ויניקוט מצא ממצאים דומים. תיאורטיקנים חדשניים יותר כמו בולאס, אוגדן ובאלינט מוסיפים זוויות ראייה מרתקות הן במישור של התפישה את עצמנו ואת ההיסטוריה הנפשית שלנו והן במישור של היחסים הטיפוליים. אולי תמצאי עניין לעיין בהם. פסיכולוגיית האגו, הנותנת דגש לתפקודים יומיומיים כמו ויסות של רגשות הרסניים, עמידה בתסכולים, ארגון, שליטה בדחפים, התמודדות עם גבולות – היא פן נוסף שיש לתת עליו את הדעת ולשלבו בתוך הסיר הטיפולי. בסופו של יום אנחנו צריכים לצאת מחדר הטיפולים ולתפקד בעולם בצורה שלפחות משביעה רצון, ואף גורמת לנו להצלחה ולנחת.

      נחזור ל"שיחה" שמתחת לשיחה הטיפולית. את אומרת שאת מעדיפה בהרבה את התורה של סבא שלי ושלך ושל כולנו. בתורה מתייחסים טוב יותר למשוגעים מבפסיכיאטריה. בפסיכיאטריה זה כאילו פשע להשתגע.

      אולי. אני לא בטוח. אני לא חוקר מקרא. אני לא בטוח שהתייחסו מי יודע מה יפה ל"משוגעים" בימי המקרא. אבל גם כיום יש המון סטיגמות והמון תיוגים, כפי שאת כותבת. מהיכרותי את עמיתי הפסיכולוגים והפסיכיאטרים אני יכול להעיד שרובם רוצים לעזור, ורבים מהם משקיעים בכך מאמצים מרובים. נכון, כולנו בני אדם. כולנו חוטאים בחטא היוהרה. כולנו נבהלים לעתים מ"שיגעון", מפסיכוזה.

      אחת הפרקטיקות של הפסיכותרפיה היא לבדוק את עצמנו: למה אנו מגיבים כפי שאנו מגיבים. מה קורה לנו כאשר אנו נבהלים, כועסים, מענישים. גם לנו יש תת מודע – והוא פועל מול המטופל.

      כמטופלת – וזה הדבר הכי חשוב – זו האחריות שלך להציף את השיחה הזו על פני השטח. (האחריות שלך לעצמך – לא לטיפול. לעצמך. לחיים שלך) נכון שזה מה שהמטפל אמור לעשות – והוא או היא גם עושים (בתקווה). אך אף מטפל, טוב ככל שיהיה, לא יכול לדעת מה בדיוק עובר בנפשו, בראשו ובפנטזיה של המטופל.

      אני מציע לך להעלות את התסכולים שלך, את החוויות שלך, את התחושה הכואבת שלך ש"פגשת פעם פסיכולוג שמנסה להקשיב לחוויה הפסיכוטית בלי להבהל ובלי להשליך את השיגעון שלו על זה של המטופל? אני עוד לא. אשמח להכיר" בפני המטפלת שלך. היא בתורה אמורה לעבד אתך את המחשבות והחוויות הללו.

      העיבוד הזה – הוא הוא הטיפול. וזה לא קל כלל ועיקר. זה קשה ומפחיד. אבל זה הפתח לשינוי.

      מקווה שעזרתי במשהו, ובהצלחה

מה אתם אומרים על זה?

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s