האם הייתם משלמים 9,000 שקל כדי להיפטר מהדיכאון?

שני חוקרים ישראלים עומדים מאחורי הטכנולוגיה שאולי תהיה פריצת דרך מיוחלת כל כך בתחום הטיפול בהפרעות ומחלות פסיכיאטריות • ראיון עם ממציא הגרייה המגנטית התוך-מוחית החוזרת, פרופ' אברהם צנגן, על הקשר בין ניסויים בחיות לגמילה מהתמכרויות והאם יהיה בעתיד הקרוב פתרון מהיר ויעיל יותר לדיכאון, חרדה ואפילו לאלצהיימר

 

הדיכאון והחרדה הופכים להיות המחלות של המאה ה-21. בארה"ב, נוגד הדיכאון (הניתן גם כנוגד חרדה) סימבלטה היתה התרופה הרביעית הנרשמת ביותר ב-2013, ונוגד הפסיכוזה אביליפי (הניתן אף הוא גם כנוגד חרדה) היתה התרופה הנמכרת ביותר באותה שנה מבחינת הכנסות. באירופה, אחת מתוך ארבע נשים ואחד מתוך שבעה גברים ילקו בדיכאון חמור (מאז׳ורי) לפחות פעם אחת בחייהם. נתון מדאיג זה נכון גם לגבי ארה"ב, שם הגברים יסבלו בממוצע מעט פחות – אחד מעשרה. בישראל מדובר על אחת מתוך חמש נשים ואחד משבעה גברים. ואולם רבים ממאות המיליונים הסובלים מדיכאון וחרדה עדיין לא מטופלים כהלכה, וסובלים לשווא.

האחריות לכך היא גם על צד ההיצע: זה שנים שאין פריצת דרך טיפולית שאפשר להציע לסובלים מתסמונות מוחיות. זה מתסכל עוד יותר לאור העובדה שהטכנולוגיה במדעי המוח כמעט שמגיעה לקצב הדמיון האנושי. בהקשר זה אפשר להזכיר את סריקת הדימות המוחי (fMRI) המוצעת היום בכל בית חולים המכבד את עצמו או את פרויקט הגנום האנושי, שהושלם כבר לפני עשור. המוח האנושי פרוש לפנינו היום כפי שלעולם לא שיערנו שאפשרי. אך פריצות דרך יישומיות עדיין מבוששות לבוא.

בכל הקשור להפרעות פסיכיאטריות, אין עדיין בנמצא טכנולוגיות אבחון ראייתיות ברורות, הטיפולים המוצעים כיום לא מספיק יעילים ומהירים, ויש בהחלט מצבים שבהם אנשים לא מגיבים מספיק טוב לתרופות ולטיפול הפסיכולוגי. הם מתייאשים לפני השיפור המיוחל או שהם נבהלים מתופעות הלוואי.

והנה מחקר ראשון מסוגו שנערך בארה"ב והוצג לפני חודש קובע כי טיפול חדשני הציג תוצאות מבטיחות לטיפול בהפרעת חרדה כללית. הטיפול, באמצעות טכנולוגיה הקרויה גרייה מגנטית תוך-מוחית חוזרת (rTMS), מיועד לאנשים שהתרופות לא עובדות עליהם או שהגוף שלהם לא מגיב טוב לתרופות. הטיפול הוכח כבר כיעיל לדיכאון, וזהו מחקר ראשון שמוכיח כי הטיפול יעיל באופן מבטיח גם בחרדה, מדווח אתר e-Med הישראלי.

גירוי מגנטי תוך-מוחי חוזר (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation או rTMS), הוא טיפול חדשני, ניסיוני ולא פולשני, שההיסטוריה שלו הולכת אחורה עד 1910, אז ביצעו ניסיונות ראשונים להשפיע על הפעילות המוחית באמצעות גלים מגנטיים. מסתבר שלטיפול הנוכחי יש שורשים ישראלים: פרופ' אברהם צנגן, מהמחלקה למדעי החיים באוניברסיטת בן גוריון וזוכה פרס סירטצקי-קורייזין על הישגיו בתחום מדעי העצב, הוא ממציא הטכנולוגיה יחד עם עמיתו ד"ר יפתח רוט. הטכנולוגיה של צנגן ורוט מפותחת על ידי החברה הבורסאית בריינסווי, הנסחרת בתל אביב, והמדווחת על ניסויים קליניים בכל העולם. הנה ראיון שערכתי עם צנגן:

אני מבין שנסיונות בגרייה מגנטית תוך-מוחית החלו כבר במאה ה-19 ואולי קודם לכן. כיצד הגעתם לקשר בין גרייה מגנטית למחלות מוחיות? 

"נכון. העניין הוא שבעבר לא היתה אפשרות לתת גירוי שניתן היה להוכיח אותו. באמצע שנות ה-80 היתה הפעם הראשונה שנדגמה גרייה שיוצרת הפעלה פונקציונלית ממש, שיכולה להקפיץ למשל את היד או את הרגל, כלומר להפעיל את קליפת המוח (הקורטקס) המוטורית באזור מסוים ולגרום לתנועה. זה היה הדבר הכי וויזואלי, הכי ברור, כי כל דבר אחר שאתה מודד הוא סובייקטיבי יותר. זה נעשה על ידי אנתוני בארקר. פריצת הדרך היתה היכולת ליצור פולס מגנטי מספיק חזק בזמן קצר, אשר יצר תנועה שאפשר לראות ולא רק למדוד על ידי EEG למשל.

"המגבלה של השיטה אז היתה שאי אפשר היה לחדור לעומק המוח. המקור של רוב המחלות המוחיות הוא ברשתות ניורונליות בעומק המוח. פריצת הדרך שהחלה להיחקר באינטנסיביות יותר בשנות ה-90 היא להתחיל להשפיע על אזורים עמוקים יותר במוח, האחראיים על תפקודים גבוהים יותר כמו מוטיבציה, זיכרון מרחבי, זיכרון עבודה בכלל, ועוד תפקודים אקזקוטיביים במוח, ולא נדבר בכלל על תפקודים בסיסיים של תגמול, בקרת אישיות  – זה הולך עוד יותר עד לגזע המוח. אם אנחנו רוצים להיות מסוגלים להשפיע על הרישות הניורונלי של כל מיני מחלות, אנחנו חייבים להיות מסוגלים להגיע לאזורים עמוקים יותר במוח. זה הפיתוח שלי ושל הקולגה שלי ד"ר יפתח רוט".

איפה נמצא הדיכאון

"באופן אישי הגעתי לנושא הזה של אפליקציות בבני אדם דווקא מהמחקר בחיות מעבדה בכלל", אמר צנגן. "את הדוקטורט שלי עשיתי על חיות מעבדה. עד היום חצי מהמעבדה שלי זה מחקר יותר בסיסי על חיות והחצי השני זה מחקר בבני אדם. המחקר בחיות מעבדה לימד אותי, יחד עם כמובן עם הרבה קבוצות בעולם, על היכולת של גירוי בעומק המוח להשפיע על תפקודים התנהגותיים חשובים. ההתמחות שלי זה ההשפעה של גרייה מגנטית על דיכאון, התמכרות לסמים וקשב וריכוז. למדנו על בני אדם ממוחן של חיות".

אכן ראיתי באתר של בריינסווי, החברה המפתחת את הטכנולוגיה שלכם, שהיא נוסתה במגוון רחב מאד של מחלות – מפרקינסון ועד ADHD, מדיכאון ועד אוטיזם וסכיזופרניה ואפילו התמכרויות. האם למדתם מהמחקרים בגרייה מגנטית תוך-מוחית דברים חדשים על המוח האנושי והאם היו דברים שהפתיעו אתכם?

"כמובן שלמדנו. שאלת שני דברים נפרדים. כל הפרעת מוח היא תוצאה של פעילות עצבית כושלת. חוץ ממצב של מוות של תאים – להחיות תאי עצב אי אפשר על ידי גרייה מגנטית –  אפשר להשפיע על כל הפרעה בתפקוד של הרשת העצבית. ולכן למרות שהעניין האישי שלי הוא יותר בתחומים של התמכרות ודיכאון, הפוטנציאל של המכשיר שפיתחנו הוא בהרבה מאד אפליקציות אחרות.

״אפשר לייצר סלילים שונים, אלקטרומגנטים, שהמטרה שלהם היא אזור אחר במוח. יש הרבה קונפיגורציות של סלילים שיש להם מבנה מרחבי אחר שיכול להגיע לאזורים שונים במוח על פי אותו רעיון שמצאנו המאפשר את הגירוי העמוק יותר במוח, ואפשר ללמוד על הרבה מחלות נוספות. זו הסיבה שאפשר להשפיע על הרבה מחלות.

"אשר לשאלה שלך על מה שלמדנו על המוח, כמובן שדרך החולים אתה לומד גם על המוח של הבריאים. כאשר אתה הולך לאזור מסוים אתה רואה שיש אפקט ובאזור אחר אין אפקט, או סליל אחד מתאים יותר וסליל אחר לא מתאים. כמובן שברמה הזו אנחנו יכולים ללמוד. ברמה יותר אפליקטיבית. לדוגמה, אנחנו למדנו שבדיכאון, גירוי בי-לטרלי (דו-צדדי) הוא פחות יעיל מגירוי בצד שמאל דווקא".

מה זה אומר?

"זה אומר שהפתולוגיה של הדיכאון קשורה יותר בפעילות אב-נורמלית של הקורטקס הפרונטלי השמאלי, ושצריך איזון בין השמאלי לימני, אחרת מאבדים משהו מהאפקטיביות של הטיפול. זה לא אומר הרבה יותר מזה. אבל זה עדיין אומר המון – זה עדיין עוזר לנו במיפוי של המחלה.

״עוד דוגמה הן התמכרויות. שם אנחנו דווקא צריכים גירוי בילטרלי של האינסולה, שזה חלק פרונטלי אחר במוח. שם מה שאנחנו מצאנו שגירוי בתדירות של 1 הרץ לא נותן אפקט שתדירות של 10 הרץ כן נותנת. כלומר אם אנחנו מעלים את האקסיטביליות (העוררות) של האזור על ידי גירוי לאזור בתדירות גבוהה, כלומר מגבירים את העוררות של האזור, אנחנו מייצרים אפקט שנוגד התמכרות. בעוד אם אנחנו יוצרים גירוי בתדירות נמוכה – דווקא הירידה בגירוי לא יצרה אפקט ואפילו נטתה להזיק. זה נוגד אגב להנחה הראשונית שלנו: חשבנו שאנחנו צריכים לדכא את האזור, ליצור ירידה באקסיטביליות של האזור של הרשתות הניורנליות. למדנו מכך שאזור האינסולה הבילטרלי צריך דווקא לעבור עוררות כדי לעכב את הצורך בהתמכרות. כלומר להגביר את היכולת של המוח של המטופל לעכב את הכמיהה והשתוקקות – וכך לעזור לו להיגמל".

הגישה שאתה מציג היא גישה שבהחלט קיימת היום, לפיה אנחנו מכונות פזיולוגיות-ביולוגיות וככאלה מחלות והפרעות פסיכיאטריות מקורן בפעילות של המוח. ואכן חלו בעשורים האחרונים פריצות דרך משמעותיות בטכנולוגיות של אבחון מחלות מוח ומיפוי המוח האנושי. מנגד, ב-60-70 שנה האחרונות לא חלו פריצות דרך גדולות בדרכי הטיפול בעולם הרפואי-פסיכיאטרי, כלומר במחקר היישומי. כיצד אתה מגשר על הפער הזה?

"בעיקרון, בניגוד לתדמית שהפסיכיאטריה לא התקדמה ב-70 שנה האחרונות, כמות האנשים שסובלים מהפרעות פסיכיאטריות שמסתובבים ברחוב היא הרבה יותר נמוכה. יש הרבה יותר רווחה בתחום ממה שהיה לפני 50 שנה דווקא בזכות ההתערבות הפרמקולוגית (התרופתית). זה נכון שבתוך ההתערבות הפרמקולוגית לא היו הרבה פריצות דרך בעשור האחרון ואפילו ב-15 השנים האחרונות, אבל ברמת ה-70 שנה יש תרופות הרבה יותר טובות עם הרבה פחות תופעות לוואי ויש במבחן התוצאה שיפור, יש הצלחות. העובדה שזה נתקע קצת ב-10-20 שנה האחרונות היא שהגיעו לקצה גבול היכולת בהתערבות הפרמקולוגית ומה שאתה נחשף אליו זה באמת אלה שלא מגיבים לתרופות. ואכן כשלא מתקדמים במשך 10-20 שנה מרגישים שהכל תקוע.

"אבל האמת היא שהיתה התקדמות גדולה גם בגישה שהמוח יש לו תפקיד מרכזי בכל המחלות האלה. אם תסתכל על ההשפעות הסביבתיות וגם אם תסתכל על המוח כמכונה חשמלית או מכונה כימית, או אם תסתכל על המוח כמשכן לנפש בצורה אבסטרקטית, תמיד ההתערבות הכימיות או החשמליות במוח בסופו של דבר, למעט אולי ב-OCD, הן יעילות יותר או לפחות באופן שווה לטיפולים קוגניטיביים מושקעים לאורך שבועות".

גם פרויד דיבר על כך שהנפש היא מכונה מכנית-פזיולוגית-ביולוגית. הוא קרא לכך המנגנון הנפשי. אני לא רואה בגישות האלה ניגודים. לצורך כך ה-FDA אישר ב-2011 את הטכנולוגיה לטיפול בדיכאון מז'ורי במקרים שהטיפול התרופתי מוצה. בבאר יעקב מטפלים באמצעותו בדיכאון. למה ה-rTMS אושר בארה"ב, ולמה בישראל?

"ה-FDA זה הגוף הקשיח ביותר והמשמעותי ביותר מבחינת ארגונים. הגוף האמריקאי אישר את הטכנולוגיה לדיכאון, כי רק בדיכאון עשינו כבר מחקר בהיקף רחב, גדול עם הרבה נתונים, ושם יש כבר אישור לטפל בדיכאון. מה שמיוחד שבדיכאון הוכחנו כבר את היעילות גם בחולים קשים, שלא הגיבו לתרופות והגיבו אצלנו. מבחינת אישורים אירופיים ובמקביל אישורים ישראלים, שזה הולך יחד, יש כל מיני תחומים אחרים, שבהם כמות הנתונים הם לא בהיקף של מחקר ענק ומבוקר כמו בדיכאון – שזה בתחומי ההתמכרות, הפרקינסון, הדיכאון הבי-פולרי (מאניה דיפרסיה) ואפילו יש לנו נתונים מעודדים בתחום האלצהיימר".

הטיפול יקר

לדברי צנגן, בישראל אפשר להצטרף לניסוי בטיפול rTMS במסגרת ניסויים הנערכים במכוני המחקר באוניברסיטאות או בבתי חולים פסיכיאטריים אך אז אפשר ליפול גם על קבוצת הביקורת (פלאסבו). לדבריו, רוב המטופלים היום כבר מטופלים בקליניקות. אלה טיפולים שכבר אושרו בפועל, והם מתקיימים בכעשרה מרכזים שונים בארץ – בהדסה עין כרם, באיכילוב, במרפאות פרטיות בתל אביב, בבאר שבע בירושלים.

הטיפול עצמו יקר: בדיכאון למשל מדובר בחמישה ימים של טיפול בשבוע למשך ארבעה שבועות, כלומר 20 טיפולים, כאשר עלות כל טיפול יכולה להיות 500 שקל, כלומר מדובר בכ-9,000 שקל לסדרת טיפולים אחת של חודש.

מאידך גיסא, כאשר חושבים על ההפסד הכספי העצום הכרוך בדיכאון, חרדה או התמכרויות – הפסד ימי העבודה, עלות טיפולים קונבנציונליים יותר, עלויות עקיפות אם הסבל הממושך מוביל למשברים אישיים, זוגיים ו/או הוריים – הסכומים מצטברים במהירות ונדמה לי שעולים במהירות מעל ל-9,000 שקל. כדאי שהמדינה ומשרד הבריאות יביאו זאת בחשבון ואולי ישקלו לסבסד טיפולים ניסיוניים ופורצי דרך למחלות כה נפוצות אלה.

מטופל ידוע אחד היה הזמר והיוצר גבריאל בלחסן, שהתפרסם בין היתר בכתיבה הגלויה והאמיצה שלו על מחלת הנפש שממנה סבל – מאניה דיפרסיה. פעם הוא אמר כי "הייתי מוותר על כל המיתולוגיה המחורבנת הזאת, בשביל בוקר אחד שבו אני מתעורר כמו בנאדם רגיל". בכתבה ל"הארץ" ב-2006, כאשר הטכנולוגיה היתה ממש בראשית דרכה, התראיין בלחסן גם על הניסיונות שלו להתמודד עם הדיכאון באמצעות ה-rTMS במסגרת ניסוי ראשוני, שנערך בבית החולים הפסיכיאטרי שלוותא בהוד השרון על 32 מטופלים.  "כשהגעתי לפה בפעם הראשונה", הוא סיפר בתום הטיפול, "המכשיר נראה לי כמו איזה מוניטור של אולפן, משהו הזוי. הסתכלתי על זה, וחשבתי, זה מה שיושיע אותי?" בלחסן נמצא מת בביתו לפני שנה.

פרופ' פנחס דנון, ראש יחידת המחקר בבית החולים באר יעקב, אמר בראיון בכתב ל"עיניים פקוחות" כי בימים אלה היחידה שבראשותו מבצעת שני מחקרים ב-TMS – על הפרעה דו קוטבית ועל גמילה מעישון, שניהם בקסדה של בריינסוויי. לדבריו, מי שמעוניין להיות מטופל יכול לפנות לקליניקות פרטיות המציעות את הטיפול, אך ללא השתתפות מימון של קופות החולים או של המדינה.

מה ההבדל בין הטיפול בגרייה מגנטית תוך-מוחית לטיפול בנזעי חשמל (שוק חשמלי)?

צנגן: "הטיפול בנזעי חשמל נעשה בהרדמה מלאה ועם מדכאי שרירים, כאשר נותנים שוק חשמלי כזה שגורם לפרכוס. זו הפעלה מאסיבית מאד של כל המוח עד כדי פרכוס – לכן ההרדמה ומדכאי השרירים. לעומת זאת בגרייה המגנטית הגירוי הוא רק לאזורים רלוונטיים. מה שצריך להגיד כאן הוא שהטיפול בנזעי חשמל, למרות התדמית המאד שלילית שלו, הוא עדיין הטיפול היעיל ביותר לפחות לדעת פסיכיאטרים לדיכאון. הוא טיפול יעיל הרבה יותר לפחות מתרופות. אז כל הרעיון שלנו הוא במקום לגרות את כל המוח כולו ולתת שוק הוא לבוא ולתת גירוי הרבה יותר ממוקד באזור הבעייתי. אבל האזור הבעייתי הוא מאד עמוק, זו הנקודה. אנחנו מגיעים ממש לאזור הרלוונטי ולכן אנחנו מקבלים אחוזים גבוהים יותר של הצלחה".

כאשר אתה מדבר על אזורים עמוקים יותר במוח, למשל בדיכאון, על אילו אזורים אתה מדבר? על המערכת הלימבית, למשל?

"כן, אנחנו אנחנו מגיעים לאזור הפרה-פרונטלי של המערכת הלימבית".

 כיצד אתם מתקבלים על ידי הקהילה הפסיכיאטרית והמדעית?

"אצלנו זה ברור שאנחנו מגיעים לסף הגירוי. אנחנו יכולים לשים את הקסדה על הראש של כל אחד, ללחוץ על הכפתור, ולהזיז לו את היד או את הרגל – גם אם ינסה להחזיק חזק ולנסות להימנע מלזוז. אבל אנחנו נשלוט לו דרך הראש ונזיז לו את היד. זה ברור שהעוצמות שאנחנו משתמשים בהן זה עוצמות שיכולות להשפיע על עצבים. לא עוצמות שיכולות ליצור פרכוס, אבל זה ברור שאנחנו יוצרים פוטנציאלי פעולה. אנחנו מגיעים למצב שאנחנו משפיעים על רשתות ניורונליות – זה לא מגנטים שאתה יכול לשים על המקרר".

לקריאה נוספת:

גירוי לא פולשני של אזורי מוח עמוקים / ניורולוגיה: כתב העת של האיגוד הניורולוגי בישראל, יוני 2012

מבלבלים את המוח / "הארץ" 24.10.2006

קסדה בראש טוב: גירוי מוחי נגד דיכאון / nrg 8/2/2009

Magnetic stimulation scores modest success as antidepressant / ScienceDaily 4/5/2010

מקור לתמונה ראשית כאן

 _______________________________________________________________________